我校實施上海市教職工補充醫療保障計劃多年👩🏽‍🎤，該項目已經成為教職工多層次保障體系的品牌服務之一👠👩🏿‍🔬，受到教職工的廣泛歡迎，在保障身體健康、增強患病抗風險能力方面發揮了重要的作用。現該保障計劃由新華人壽保險股份有限公司上海分公司承保。

第一部分 保險責任

一、保險期間  

自2022年4月1日至2023年3月31日止。

（2022年4月1日起每年合同期滿續簽🙉，至2025年3月31日）

二、保險責任

備註🥌〰️：

1)門急診醫療費用不承擔掛號費的報銷。

2)就診醫院為🧚🏼‍♂️🧘🏿‍♂️：上海市二級及二級以上公立醫院🫃🏿、意昂体育4平台校醫院👤。

3)承擔既往症（含重大疾病及嚴重慢性病）的門急診、住院醫療費用。

4)手機理賠僅針對門急診報銷且單張金額不超過2000元、住院理賠仍需要提供紙質申請材料🩻。

第二部分 理賠服務

一、理賠咨詢

日常微信理賠咨查詢電話：400 681 2018

疑難問題專線：田先生021-61906401

（工作日9：30——11:30,13:30——17:00）

緊急報案電話🏢：95567(24小時*365天)

二、線下理賠服務安排

  每月5日🚵🏿‍♂️、6日（逢雙休及節假日順延至第一個工作日）

9:00-15:00 徐匯校區團結七樓105室

線下理賠所需材料：（個人索賠申請書可事先下載填好🪫，也可現場填寫）

  門急診醫療  

 ▷ 個人索賠申請書

 ▷ 門急診發票原件

 ▷ 門急診發票所對應的病歷復印件

 ▷ 身份證正反面復印件

  住院醫療  

 ▷ 個人索賠申請書

 ▷ 住院發票原件

 ▷ 出院小結復印件

 ▷ 住院費用明細清單復印件

 ▷ 身份證正反面復印件

  重大疾病  

 ▷ 個人索賠申請書

 ▷ 身份證正反面復印件

 ▷ 相關病歷（確診前兩年的連續病歷復印件及確診前兩年的體檢報告）

 ▷ 確診時的出院小結復印件

 ▷  確診時的病理切片檢查報告復印件（冰凍👩‍💼🏖、石蠟🪤🌖、穿刺、分子學病理報告等）

註意事項 

1.  需持上海市醫保卡在公立二級及二級以上醫院（包括意昂体育4平台校醫院）👨🏿‍🏭😫。

2.  提交的門急診發票原件🧑🏿、住院發票原件一般不再退還👨🏻‍🔧🤙，如需退還發票原件，請同時提供發票復印件並註明“退還原件”🦛。因電子發票是打印件，故不作退還🦶🏼。

3.  急診未使用醫保卡就醫時，待診療結束💇🏿，先將醫療發票復印一份留底💥，然後到區醫保中心作醫保費用分割💩🧔🏽，再持分割單原件以及發票復印件理賠。

4.  門診、住院同時理賠時，按照要求分別提交相關材料。

5.  申請理賠涉及兩個保單年度時，需按不同年度對應日期分開申請。

三🙃、手機微信在線理賠🥴⛰：（理賠方法見下）

微信理賠常見問題：

• 如果出現問題件，處理流程是什麽？

答：若整份材料都沒有病歷🧏🏻‍♀️，平臺會短信通知補齊；若賠案中部分就診日期無病歷的不會做問題件處理，在結案的賠付通知書中會告知拒付理由。

如遇拒賠或對於拒賠理由不清楚的，可於工作日9:00-17:00致電4006812018，客服人員將針對賠案進行解答和指導♐️。

• 線上理賠有無限額和其他限製？

答🎦🧔🏻：有！單次申請發票總金額上限為2000元。

     目前線上理賠只限疾病門急診醫療發票報銷類，但意外醫療👅、疾病住院醫療仍以線下方式提交🦯。

• 為什麽要進行物理件抽檢👩🏽‍🏫？收到短信通知需要“被抽檢”怎麽辦👩‍🌾？

答：為保證在線理賠功能使用初期平穩有序🖲、保證業務品質🫰🏻⛽️、符合行業及運營監管要求，我司將進行5%左右的物理件抽檢。（如被物理件抽查，會以短信方式通知）。

若收到物理件抽檢短信，則該批次理賠材料須線下提交，理賠完成後🧓，線上理賠恢復正常使用。

• 線上理賠時效是多久？

答🪺：線上理賠提交完成後3-5個工作日完成理賠審核及付款🫙✡️。

• 如果申請理賠時🚥，手機界面左上角提示“操作失敗”（如圖）該怎麽辦➾？

答✋🏿：操作失敗出現的原因是因為手機微信端存在緩存問題導致的💁🏽，需要教職工按如下路徑從微信端退出後，再重新登錄：手機界面右下角“我”—“個人設置”—“退出登錄”—重新以用戶名和密碼登錄微信端。

• 登錄時提示“操作失敗🧝🏽，賬戶信息驗證不通過”時👱🏻，該如何處理？

答：這個問題首先需要確認的信息👨🏻‍🔧🧙🏽：用戶是否註冊&成功登錄過？ 如果沒有請先進行註冊，然後在進行後續操作。 如果用戶已經註冊過並且之前有成功進行登錄和操作，請用戶檢查本次輸入的登陸信息是否正確，如無法確認輸入的密碼是否正確🖼，用戶可以通過登錄頁面下方的忘記密碼功能🧜🏽，使用註冊時候手機號碼進行重置登錄密碼操作💙。

保險方案常見問題及解答🎉：

• 免賠額是什麽意思1️⃣？

答⛎：免賠額是指在保險期間內，需要由教職工自行承擔的費用，根據合同約定該費用為480元/年，教職工在提交理賠時🎪，全年累計費用（個人賬戶支付+自負）超過480元後方可獲賠☝🏼，該免賠額一年僅扣除一次（可參見4.12門急診、住院理賠的舉例）👦🏼。

如果申請理賠金額不足480元𓀘，提交理賠申請後雖然當次不會獲賠，但會在系統內扣減相應額度，無需等積累發票至480元在提交索賠🙆🏻。

• 門急診賠付比例70%🧛🏼‍♂️，保險金額2000是什麽意思？

答💆🏿‍♀️：一年期內的門急診看病發票，我們賠付金額為（個人賬戶支付+自負-480元）的70%🏋🏻‍♂️；如果（個人賬戶支付+自負-480元）的70%>2000元，那我們只能最高賠付您2000元。

• 住院賠付比例70%👭，保險金額3000是什麽意思？

答👂🏽：一年期內的住院發票⤵️，我們賠付金額為（個人賬戶支付+自負）的70%🤸‍♀️；如果（個人賬戶支付+自負）的70%>3000元✍🏿，那我們只能最高賠付您3000元。

• 認可醫院有哪些？

答：教職工補充醫療保險認可的醫院有😷：意昂体育4平台校醫院、上海市二級及二級以上醫保定點公立醫院𓀅，但不包括二級及二級以上醫保定點公立醫院中的康復醫院🛣、職工醫院、門診部👈、聯合診所、民辦醫院。

• 因公出差或休假的教職工在上海或外地就診未用醫保卡有什麽需要註意的事項🫨？

答：出差及休假人員在當地診療需為急診情況◀️，可就近選擇醫保定點二級以及二級以上公立醫院治療🛌🏽，保險公司承擔保險責任。未使用醫保卡就診後，在辦理理賠前，在需事先將發票復印自己留底，持發票原件、本人社保卡及醫保病歷至區社保中心作費用分割。申請理賠時，請提交發票復印件和醫療費用分割單原件以及相關病歷復印件。

• 急診包括哪些情況？

答：遇到突發情況🦶🏼，為不耽誤客戶的病情救治，本公司特開通認可醫院之外的其他公立醫院（限中國大陸）的急診治療，但需滿足以下情形的一種，並在病歷或發票上蓋急診章。

• 我去醫院看病時順便做了些其他檢查，是否能夠獲得理賠？

答：各種預防性的治療和檢查均不屬於報銷範圍（如，接種疫苗）。

如果沒有合理的病理描述做篩查，小病做大檢查等均不能理賠🧑🏼‍🎤。

沒做基礎檢查，直接做大檢查也不能獲賠。

• 我原本是去醫院看感冒，順便開了些高血壓的藥，能否報銷？

答：跨科配藥是醫院所不允許的🐣。如果被保險人本人確實需要看多個科室，需在病歷裏體現出相對應的症狀才可獲得理賠，切不可無相關描述直接配藥或要求配藥👨🏼‍🦲、要求檢查等。

可不可以讓別人幫忙代買藥？
答：不管是什麽原因都不可以由家屬代配藥品或者到附近的藥店買藥甚至是代診，這樣的醫藥費最終都不能獲得理賠。

• 對索賠申請材料的具體要求是什麽✵？

答：1）索賠時所提供的病歷復印件必須符合以下標準🟠：

 ——病歷上清晰註明病情🤷‍♀️、檢查、診斷、治療、用藥及劑量🧑🏼‍🏭。

 ——病歷上的記錄與發票上的收費的項目相符。

 ——病歷上的診病日期須與發票上的日期一致（特殊原因請用文字說明）。

 ——如遇醫生填寫病歷不全，可持發票要求醫生補齊病歷，並加蓋醫生及醫院門診辦公室公章。病歷塗改當時無需加蓋更正章、增補病歷、抄（轉）方🚉、病史同前或同上配藥、跨科配藥或檢查均不能獲得理賠👨🏻‍🦲。

2）發票上應有財政收費章和醫院收費章（遺失補打發票不可用作報銷憑證）。

3）發票上的姓名無誤🤸🔋，若有誤必須由醫院更正後加蓋醫院收費章；

• 我自己買過個人的醫療保險，那邊報銷完以後能否拿來這邊報銷🛹？

答：1）如果您購買的是不用發票報銷的保險的話，可以獲得多家保險公司的保險金；

       2）如果您購買的是需要用發票費用報銷類的保險的話🙍‍♂️，不管先到哪裏申請理賠🏹，最終獲得的保險金不會超過實際發生的費用；

     3）自第二家申請理賠時起🫁🥺，除正常理賠材料外，還需提供上家保險公司的理賠通知書原件（加蓋該公司的理賠章）🪸。該項規定是根據《中華人民共和國保險法》關於保險的補償性原則而設定的。

• 請舉例說明門診、住院是如何理賠的☝️？

舉例1：張某某門診發生費用情況如下：

共發生費用1000元🫄🏽，其中現金支付878元，賬戶支付122元；現金支付中:自負750元、分類自負78元、自費50元、附加支付0👨‍🏭。

他的理賠金計算如下：

• 首次申請的情況👴🏿🤾：（賬戶支付+自負-480）×70%=274.4元

• 已經申請過並已經超過年度累積480元免賠的情況🤵‍♂️：

（賬戶支付+自負）×70%=610.4元

• 舉例2：張某某住院發生費用情況如下🧗🏼‍♂️♠️：

共發生費用7430元♔，其中現金支付2543.20元，賬戶支付800元，統籌支付4086.80元，附加支付0元☝🏿；現金支付中:自負費用1463.20元👩🏿‍🚀🍜，分類自負560元、自費520元，共住院10天👨🏿‍🦳🕳，且未經其他機構報銷過👩🏽‍🦲。

他的理賠金計算如下🦷：（賬戶支付+自負）×70% =1584.24元

重申：不論是門急診還是住院發票的報銷，賠付的均是醫保範圍內的費用即👨🏼‍⚕️：個人賬戶支付與自負這兩部分之和的費用。本案例為虛擬案例，僅供理解產品之用🫵🏼👂🏿。

• 理賠到賬需要多長時間🕛？

答：1）若通過手機微信理賠正常在3-5個工作日左右即可到賬。

2）如果提交紙質版材料則待我司審核無誤後理賠時間為15個工作日，若有疑難問題則要30天左右🙎🏽‍♀️🧑🏻‍🦽‍➡️。

• 什麽是定期壽險責任🕵️？

  答：定期壽險即為疾病身故保險⛵️，保障在保險期間內在保單生效30日後因疾病（不含既往症）導致身故的保險責任🧑🏼‍💻。（註✤：因既往症或既往症相關並發症引起的疾病身故不屬於本保險範圍）

  
  

• 醫療費用支出是否有免除責任？

  
  

   答👱🏿🦷：因以下情形之一📄，導致被保險人醫療費用支出的，保險公司不承擔保險責任👩🏻‍🦽🤦‍♂️：

1) 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導致的；

2) 保險單中特別約定的除外疾病；

3) 遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常、精神病或精神分裂及其他先天性缺陷💪；

4) 被保險人在康復醫院、聯合診所、民辦醫院⚄、私人診所、家庭病房、按摩醫院、掛床等治療；

5) 被保險人因牙護理🛗，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復、烤瓷牙等發生的醫療費用，以及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及美容所發生的費用；（被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經、拔牙🦸‍♂️、阻生齒治療以及牙周組織疾病🧔🏻‍♀️，如牙周炎👩🏼‍🎓、牙齦炎、根周炎，所發生的醫保範圍內的合理醫療費用，屬於保險人保險責任範圍）🤜；

6) 皮膚色素沉著👩🏽‍🦲🉐、痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容🦣、脫痣👴、祛除紋身、除皺、祛雀斑🈲、開雙眼皮、治療白發、治療禿發、植發🅰️、脫毛🤜🏻👨🏿‍🏫、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目的治療；                                                      

7) 矯形治療🥕：如腋臭、口吃🙇🏽、鼻鼾手術（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症除外）👣、平足等項目；  

8) 如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目👱🏻‍♀️：如體檢👩🏿‍🚀、疾病普查等項目；各種預防🏷🫳🏿、保健性𓀂🏧、療養🤽‍♂️、靜養或特別護理的診療項目🧸：如各種疫苗預防接種📸、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；

9) 驗眼配鏡🌙、裝配假眼🖐🏻、假肢或者助聽器；

10) 弱視👨‍👩‍👦‍👦、斜視🚵🏿‍♂️🔽、眼的屈光不正及其他先天性缺陷；

11) 各種不孕不育症、性功能障礙；

12) 被保險人所發生的當地社會基本醫療保險主管部門規定自費的醫療費用🤾🏼‍♂️；

13) 被保險人所發生的當地社會基本醫療保險主管部門規定部分自費的診療項目費用與藥品費用；

14) 整容手術或其他內、外科手術導致的醫療事故所致的相關；

15) 各種醫療鑒定項目✏️🟥：如勞動能力鑒定（職工勞動👁、工傷🧑🏽‍🎨🤵‍♀️、職業病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫療事故鑒定↩️，各種驗傷費等🩸；

16) 被保險人在非保險人指定或者認可的醫院治療🗽；

17) 被保險人未經保險人同意的轉院治療👨‍🦼‍➡️；

18) 被保險人出險日在保險期間外而發生的醫療費用🚵🏽，以及在中國境外⬜️、臺灣、香港🛒、澳門地區發生的醫療費用（條款另有約定的除外）；

19) 檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；

20) 非本合同約定的急診情況在急診治療的費用；

21) 代配藥🧙🏻‍♂️🔌、外配藥🫵、代診；

22) 無相關主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；

23) 索賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章註明藥品價格處方的；

24) 投保時告知有社保人員未使用社保卡進行診治；